국문 요약

1995년 후반 대한소화기내시경학회에서는 소화기내시경 세부전문의 제도와 세부규정을 마련하여 현재까지 많은 세부전문의들을 배출하고 있으며, 체계적인 소화기내시경 교육목표와 지침을 제시하고 있다. 소화기내시경 세부전문의 수련과정에서 내시경 검사는 지도전문의의 감독하에 실시되고 있지만, 수련기간 동안 여러 내시경 검사와 치료법에 익숙해지기는 현실적으로 어려움이 많다. 따라서 소화기내시경 전문의는 수련과정 후 독자적인 검사와 치료 과정을 통한 체득 과정이 또한 중요하다. 이에 대한소화기내시경학회 교육수련위원회에서는 안전하고 정확한 내시경 검사 및 치료를 위하여 세부전문의 수련과정 중에 반드시 알아야 할 교육목표와 평가방법을 제시함으로써 지도전문의 및 피교육자에 교육수련의 가이드라인 제공과 동시에 향후 내시경 검사와 치료의 질적 향상에 기여하고자 한다.

색인단어 : 소화기내시경 세부전문의, 교육 수련, 가이드라인

Abstract

The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE) developed regulations and a gastrointestinal endoscopy board in 1995. Although the KSGE has acquired many specialists since then, the education and training aims and guidelines were insufficient. Although endoscopic examinations are supervised by a specialist during a GI fellowship, some types of GI endoscopic examinations and treatments are difficult to obtain exposure. Fellows should acquire endoscopic skills through repeated independent endoscopic examinations after a GI fellowship. Thus, the KSGE requires training guidelines for fellowships that allow fellows to perform endoscopic examinations without a supervisor. This document is intended to provide the principles that the Committee of Education and Training of KSGE can use to develop practical guidelines for granting privileges to perform accurate GI endoscopy safely. KSGE will contribute to improving the quality of GI endoscopy by providing guidelines for fellowships and supervisors.

Key Words : Board of Gastrointestinal Endoscopy, Education and Training, Guidelines

서론

1995년 11월부터 대한소화기내시경학회 세부전문의 제도와 세부 규정이 시행되어 현재까지 많은 내시경 세부전문의들이 배출되었다. 2011년 세부전문의 수련과정에서 습득하고 수행되어야 할 체계적인 교육목표와 구체적 지침이 대한소화기내시경학회에서 처음 마련되었으나, 변화하는 진료 환경에서 지도전문의와 피교육자를 위한 교육수련 가이드라인의 재정비가 지속적으로 요구되는 시점이다.

소화기 영역에서 내시경은 가장 정확한 진단법인 동시에 유용한 치료법으로서 중요성이 강조되고 있어 소화기내시경 세부전문의 수련과정에서 내시경 수련은 매우 중요한 부분이다. 소화기 영역에서 내시경은 검사 부위와 치료 목적 별로 상부위장관 내시경, 대장 내시경, 췌담도 내시경, 초음파내시경 등으로 세분화되어, 1∼2년 간의 소화기 전임의 과정에서 여러 내시경 검사와 치료법에 익숙해지기는 현실적으로 어려움이 많다. 전임의 과정에서 내시경 검사는 지도 전문의의 감독 하에 실시되고 있지만, 짧은 수련과정 중에 모든 내시경 검사법에 숙달되기는 어렵고, 내시경 술기의 특성상 수련 후 독자적인 검사와 치료 과정을 반복하며 스스로 발전시키는 부분이 있다. 따라서 지도 전문의 감독을 벗어나 독자적으로 소화기내시경 검사와 치료를 수행할 수 있는지 여부를 판단할 만한 최소한의 가이드라인과 내시경 교육 내용에 대한 재정비가 필요하다.

이에 대한소화기내시경학회 교육수련위원회에서는 소화기내시경 수련과 교육을 담당하는 지도전문의 및 피교육자에게 향상된 가이드라인을 제시하고, 각 내시경 검사 혹은 치료를 독자적으로 수행하는 데 필요한 숙련도를 가늠할 수 있는 수련목표를 재정비하게 되었다. 또한 이번 재정비에서는 상부위장관 내시경, 대장 내시경, 췌담도 내시경, 초음파내시경, 질관리와 소독 뿐만 아니라 진정내시경 부분을 추가하여 정리하였으며, 교육목표와 평가방법을 제시하였다.

소화기내시경 세부전문의 수련과정에 있어 기본 개념은 다음과 같다.

• 1) 검사 및 시술을 합리적이고 안전하며 효율적으로 시행하여야 한다. 의식하 진정내시경의 원칙을 이해해야 하며 시술 전 환자에 대한 임상평가와 모니터링에 대한 이해가 있어야 한다.
• 2) 내시경 소견을 정확하게 기술하고 해석할 줄 알아야 하며, 그 소견을 치료에 적용할 줄 알아야 한다.
• 3) 각 검사 및 시술에 대한 위험 요소를 인지하고 그 위험 요소를 최소화하며 합병증 발생시 적절한 대처를 할 수 있어야 한다.
• 4) 자문에 대한 내시경 진단과 치료에 있어 적응증, 금기에 대한 명확한 이해와 적절한 권고를 할 수 있어야 한다.
• 5) 내시경 시술의 한계와 개인의 숙련도를 인지하고 언제 도움을 요청할지 인지하고 있어야 한다.
• 6) 질관리와 소독의 중요성을 인지하고 질향상을 위해 노력하여야 하며, 질관리와 소독 지침을 준수하고 그 과정에 대해 교육할 수 있어야 한다.

본론

1. 진정내시경 수련목표(필수 사항)

진정내시경은 내시경 시술과 관련된 피검자의 통증과 불편함을 감소시키고, 내시경을 시행하는 의사의 검사 정확도와 시술 만족도를 올리는 효과가 있어 소화기내시경 세부전문의 수련과정에서 숙지하여야 한다. 2017년 2월부터 치료를 위한 진정내시경이 건강보험을 적용 받게 되어 중요성이 다시 한번 강조되었다. 외국에서는 1995년부터 진정내시경에 대한 가이드라인이 제시되었고,2,3 우리나라에서도 진정내시경에 대한 가이드라인을 정립하였다.1 진정내시경 수련목표는 소화기내시경 세부전문의 수련과정에서 필수사항으로 진정내시경을 안전하고 효율적으로 시행할 수 있어야 한다.

1) 교육목표

• (1) 진정제 및 진통제의 종류, 약리작용, 길항제, 합병증, 금기 사항을 이해한다.
• (2) 안전한 진정방법과 환자의 모니터링을 숙지한다.
• (3) 진정과 관련된 응급상황을 알고 대처할 수 있는 능력을 갖춘다.

2) 세부 교육목표

시술 전 진정내시경에 피검자가 동의하는 지 확인하고, 동의한 피검자에게 확인해야 할 병력과 신체진찰을 이해한다. 진정내시경에 사용할 약제와 용량, 시술 중 진정의 정도 평가, 모니터링을 이해하고, 합병증과 그에 따른 적절한 응급 처치, 진정내시경을 마친 후 피검자의 퇴실 기준을 숙지한다.

• (1) 진정내시경에 사용되는 약물의 약동학과 약역학을 숙지한다.
  • ① 진정내시경에 사용되는 약물의 종류를 알고, 각 약물의 약리작용, 초기 및 유지 용량, 길항제, 합병증, 금기사항과 약물상호작용을 이해한다.
  • ② 환자의 기저질환과 복용하는 약물을 고려하여 진정제를 선택하고 용량을 숙지한다.
  • ③ 충분한 진정과 함께 적절한 진통제를 사용해야하는 상황을 이해한다.
• (2) 진정내시경을 위한 준비 및 환자상태 평가
  • ① 동의서
  • ② 환자의 기저질환과 복용하는 약물을 고려하여 진정제를 선택하고 용량을 숙지한다.
  • ③ 충분한 진정과 함께 적절한 진통제를 사용해야하는 상황을 이해한다.
    • 가. 진정의 목적, 과정, 효과, 위험성, 부작용, 합병증과 대처 방법에 대해 충분히 설명하고 이해를 확인한 후 자발적으로 동의서를 작성하게 한다.
    • 나. 진정과 관련된 병력과 사회력
      • A. 주요장기 질환
      • B. 진정제나 진통제의 부작용, 약물 알레르기
      • C. 현재 복용 중인 약제, 진정제와 약물상호작용
      • D. 금식 시간
      • E. 흡연, 음주 여부와 정도, 약물 오남용 여부
  • ② 미국마취과학회에서 제시한 점수에 따른 진정내시경 검사 전 환자의 신체상태의 분류를 이해한다.₄
  • ③ 진정내시경 검사 전 의식상태와 혈압을 포함한 생체 활력 징후를 측정하고 정상 여부를 판단한다.

    가. 신체 진찰

    • A. 의식상태
    • B. 활력징후와 체중
    • C. 심음과 폐음 청진
    • D. 기도 상태

• (3) 진정 정도 평가와 모니터링
  • ① 진정 정도 평가

    가. 진정 정도를 알고 진정정도에 따라 평가한다.

    • A. 경미한 진정, 중등도 진정, 깊은 진정, 마취가 연속 선상을 알고, 각 진정 상태에 따른 생체 변화를 숙지한다.₅
    • B. 원하는 진정 상태를 유도하고 생체 변화를 이해한다.

  • ② 모니터링
    • 가. 내시경의 종류 및 시술에 따라 적절한 모니터링을 숙지한다.
    • 나. 혈압, 산소포화도, 심박수를 지속적 또는 주기적으로 측정하며, 심전도를 함께 확인한다.
    • 다. 환자의 의식 상태를 적절한 기준(Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale, MOAAS)에 따라 주기적으로 확인한다.₆
• (4) 진정내시경 후 환자의 회복 및 퇴실
  • ① 환자가 진정상태에서 회복될 때까지 적절한 모니터링을 한다.
  • ② 필요에 따라 진정제의 길항제를 투여 여부를 판단한다.
  • ③ 진정에서 회복을 확인하기 위해 환자의 상태(Aldrete score)를 평가하여 퇴실 여부를 결정한다.₇
  • ④ 퇴실 후 주의사항에 대해 설명한다.
• (5) 특수 상황에서의 진정내시경
  • ① 소아, 고령자, 임산부, 수유 중인 여성에게 필요에 따라 진정을 결정할 수 있음을 숙지한다.
  • ② 간경병증 및 기타 만성질환자에게 주의해야할 진정내시경을 숙지한다.
• (6) 응급상황 발생 시 신속하고 정확하게 대처할 수 있다.
  • ① 검사를 중단해야 하는 상황을 숙지한다.
    • - 심한 저산소증(severe hypoxia)
    • - 역설적 반응(Paradoxical reaction)
    • - 불안정한 혈역학 상태(Hemodynamic instability)
  • ② 응급 소생술에 필요한 응급 약품 및 장비를 사용을 숙지한다.

2. 상부위장관 내시경 수련목표(필수 사항)

상부위장관 내시경은 상부위장관 질환의 진단과 치료에 가장 중요한 수단이며 위암의 유병률이 높은 우리나라의 경우 가장 많이 시행되는 검사 중 하나이다. 1999년 국가 암검진 사업이 시작되고 그 후 점차 대상 환자가 확대되면서 2014년 기준 국민 암검진 수검률은 67.3%에 이르렀다. 내시경 검사 수요가 증가함에 따라 내시경을 시행할 의사의 수요도 급증하여 매년 많은 수의 내시경 전문의가 배출되고 있으며, 대한소화기내시경학회에서는 2011년 상부위장관 내시경 세부전문의 수련 가이드라인을 제정하여, 소화기내과 전임의 수련기간 동안 적절한 내시경 교육을 받는데 도움이 되고자 하였다.1 현재 대한소화기내시경학회의 세부전문의 수련 규정은 최소 1000회 이상의 상부위장관 진단 내시경 검사(소아청소년과를 전공으로 한 수련의의 경우는 100회 이상)와, 30회 이상의 치료 내시경 시술을 권장 사항으로 규정하고 있다. 이번 상부위장관 내시경 수련목표에서는 최근 개정된 여러 나라의 내시경 수련 가이드라인을 참고하여, 내시경 수련 기간 동안 반드시 습득해야 할 항목들을 정리한 새로운 가이드라인을 제시하여 내실 있는 상부위장관 내시경 교육이 이루어 질 수 있도록 하고자 한다.

1) 교육목표

• (1) 상부위장관의 해부학 구조와 정상 내시경 소견을 이해한다.
• (2) 상부위장관 내시경 검사의 적응증, 제한점, 금기증을 이해한다.
• (3) 전처치 및 검사의 부작용과 그에 따른 대처법을 숙지한다.
• (4) 상부위장관 관련 질환에 대한 지식, 내시경 감별 및 양, 악성 신생물 감별을 이해한다.
• (5) 상부위장관 내시경 치료 및 시술에 대한 적응증, 제한점, 금기증을 알고 치료의 대안을 고려할 수 있어야 한다.
• (6) 상부위장관 내시경검사의 사전 동의서 및 관련된 윤리 문제에 대해 이해한다.
• (7) 상부위장관 내시경에 관한 새로운 기술 및 지식에 대한 이해와 평가 능력을 갖춘다.
• (8) 상부위장관 내시경 전 예방적 항생제를 투여해야 하는 적응증을 이해한다.
• (9) 상부위장관 내시경 검사 및 시술 전 항혈전제 복용환자의 뇌혈관 합병증의 위험도와 시술의 출혈 위험도에 따른 관리 방법에 대해 이해하고 숙지한다.

2) 세부 교육목표

• (1) 상부위장관 내시경에 관한 기초적 지식을 습득한다.
  • ① 내시경 제원을 알고 오작동의 원인과 해결법을 습득한다.
  • ② 부위별 호발 질환에 대해 숙지한다.
  • ③ 병변 관찰과 사진 기록의 원칙을 숙지한다.
• (2) 상부위장관 진단 내시경
  • ① 식도 질환
    • 가. 정상 식도 구조와 변형에 대해 이해한다.
    • 나. 감염성 식도염의 원인에 따른 내시경 소견을 구별한다.
    • 다. 역류성 식도염의 내시경 분류법을 숙지한다.
    • 라. 식도정맥류를 색조변화, 부위, 형태, 미란에 따라 구별한다.
    • 마. 바렛식도의 내시경 소견을 이해한다.
    • 바. 식도열공허니아의 내시경 소견을 이해한다.
    • 사. 색소내시경을 이용하여 식도암을 진단하고 양성종양과 구별한다.
  • ② 위장 질환
    • 가. 정상 위 구조와 변형에 대해 이해한다.
    • 나. 위염을 분류하고 관찰할 수 있는 여러 가지 내시경 소견들을 기술할 수 있다.
    • 다. 위궤양을 경과에 따라 분류하고 기술할 수 있다.
    • 라. 위궤양 발생부위에 따른 특징과 동반되는 변형에 대해 이해한다.
    • 마. 양성 위궤양과 악성 병변을 감별한다.
    • 바. 진행성 위암과 조기위암의 내시경 특징을 이해한다.
    • 사. 잔위의 문합부에서 재발 여부를 판단할 수 있다.
    • 아. 위 용종을 분류할 수 있다.
    • 자. 점막하 종양의 내시경 소견을 이해하고 외부 압박과 구별한다.
  • ③ 십이지장 질환
    • 가. 정상 십이지장 구조와 변형에 대해 이해한다.
    • 나. 십이지장 염증성 질환과 십이지장 종양의 내시경 소견을 이해한다.
    • 다. 십이지장 정맥류, 혈관이형성증, 유전분증, 림프관확장증에서 나타나는 내시경 소견들을 기술할 수 있다.
  • ④ 표적 생검
    • 가. 생검이 필요한 적응증에 대해 숙지한다.
    • 나. 병변 위치에 따른 생검 방법 및 순서를 이해한다.
    • 다. 병변에 따른 생검 횟수와 부위를 이해한다.
    • 라. 생검 후 발생할 수 있는 합병증과 그 대처법을 안다.
• (3) 상부위장관 치료 내시경
  • ① 상부위장관 출혈
    • 가. 상부위장관 출혈의 원인 질환을 이해한다.
    • 나. 위장관 출혈 환자에 대한 처치에 대해 숙지한다.
    • 다. 응급 내시경 지혈법의 적응증에 대한 임상 판단을 할 수 있다.
    • 라. 각 질환별 효과적인 내시경 치료법에 대해 이해한다.
      • A. 비정맥류 출혈의 치료: 지혈 클립법, 전기 응고소작법, 알곤 응고소작법, 주사요법
      • B. 정맥류 출혈의 치료: 정맥류 결찰술, 경화요법
    • 마. 출혈성 병변에 대한 내시경 분류를 숙지한다.
    • 바. 내시경 지혈술을 지도의 감독하에 10회 이상 시술하고 단독 시술을 10회 이상 권고한다.
  • ② 이물 제거
    • 가. 특정 이물 군에 따른 임상 양상과 내시경 치료의 적응에 대해 이해한다.
    • 나. 이물에 의한 합병증을 숙지한다.
    • 다. 이물의 위치 및 종류에 따른 제거 방법, 제거에 필요한 부속기구의 선택, 이차 손상 및 예방법을 숙지한다.
    • 라. 내시경 이물 제거술을 지도의 감독하에 5회 이상 시술하고, 단독시술을 5회 이상 권고한다.
  • ③ 식도확장술 : 공기압 확장술, 풍선 확장술, 부우지 확장술
    • 가. 식도확장술이 필요한 적응증을 이해한다.
    • 나. 식도확장술에 사용되는 여러 가지 방법에 대해 이해한다.
    • 다. 식도확장술 후 발생되는 합병증과 예방법을 숙지한다.
  • ④ 경피 내시경하 위루술
    • 가. 경피 내시경하 위루술을 시행하는 적응증을 이해한다.
    • 나. 경피 내시경하 위루술에 필요한 준비물과 시술 과정을 숙지한다.
    • 다. 경피 내시경하 위루술 시술 후 합병증에 대해 이해한다.
  • ⑤ 용종절제술
    • 가. 용종절제술을 시행하는 적응증을 이해한다.
    • 나. 용종절제술에 사용되는 여러 가지 기구의 종류와 사용법을 숙지한다.
    • 다. 용종절제술 시술 전 처치와 준비과정을 숙지한다.
    • 라. 용종절제술 후의 관리 및 추적방법에 대해 이해한다.
  • ⑥ 점막 절제술, 점막하 박리술
    • 가. 점막 절제술과 점막하 박리술 치료의 적응증을 이해한다.
    • 나. 점막 절제술과 점막하 박리술의 시술 준비물과 기구 및 시술 과정에 대해 이해한다.
    • 다. 점막 절제술과 점막하 박리술에서 발생하는 합병증과 대처법을 숙지한다.
    • 라. 절제 후 병리 판독 소견을 해석하고 이해한다.
  • ⑦ 인공관 삽입술 : 식도, 유문부
    • 가. 인공관 삽입술 치료의 적응증을 이해한다.
    • 나. 인공관 삽입술에 필요한 준비물, 기구 및 시술 과정에 대해 이해한다.
    • 다. 인공관의 종류와 각각의 장단점을 이해한다.
    • 라. 인공관 삽입술의 합병증과 조치에 대해 숙지한다.

3. 대장 내시경 수련목표(필수 사항)

소화기내시경 전임의 수련 과정에서 대장 내시경 수련은 대장 질환에 대한 가장 정확하고 유용한 진단법을 배우는 동시에 내시경 치료법의 기초를 확립하는 흥미롭고도 보람 있는 과정이다. 대장 내시경의 수련 과정에는 진단 및 치료술의 적응증과 금기증의 명확한 이해, 시술 전 환자 상태 파악, 시술 중 적절한 환자 감시, 피검자의 불편을 최소화하는 수기 습득, 내시경 소견의 적절한 평가, 시술의 위험 요소 파악과 최소화, 합병증 예방과 적절한 대처법을 습득해야 한다.8 대한소화기내시경학회에서는 최소 150회의 대장 내시경 시술을 필수 사항으로 규정 (소아청소년과를 전공으로 한 수련의의 경우는 30회 이상을 권장 사항으로 규정)하고 있으나, 피교육자의 개인별 습득 능력의 차이, 교육자의 관심과 지도 능력, 교육 기자재의 사용 여부, 근무 환경 등에 따라 안전하고 정확하며 편안한 대장 내시경 검사를 수행할 수 있는 시술 건수는 다양하다._9-13 또한 대장 내시경에 대한 체계적인 수련 목표나 수련 가이드라인이 마련되어 있지 않다. 이에 대한소화기내시경학회에서는 수련의 자격을 갖추기 위한 수련 과정 동안 대장 내시경에 관련된 지식을 습득하고 수행하여야 할 구체적인 교육목표를 제안하고자 한다.

1) 교육목표

• (1) 대장의 해부학 구조와 정상 내시경 소견을 이해한다.
• (2) 대장 내시경 검사의 적응증, 제한점, 금기증을 안다.
• (3) 대장 내시경 검사의 전처치 및 검사의 부작용과 그 대처법을 이해한다.
• (4) 진정 약물의 종류, 약리작용, 길항제, 합병증, 금기 등에 대해 숙지한다.
• (5) 안전한 대장 내시경 삽입수기를 이해한다.
• (6) 대장 관련 질환에 대한 지식, 내시경 감별 및 양성과 악성 신생물 감별을 이해한다.
• (7) 치료 대장 내시경 시술의 적응증, 제한점, 금기증을 숙지한다.
• (8) 안전한 치료 대장 내시경 수기와 시술과 관련된 합병증과 그 대처법을 이해한다.
• (9) 대장 내시경 시술에 관련된 동의서 및 윤리적 문제에 대해 이해한다.
• (10) 대장 내시경에 관한 새로운 기술과 지식에 대한 비판적인 평가 능력을 갖춘다.
• (11) 대장 내시경의 질 지표(quality indicator)에 대해 이해하고 숙지한다.₁₄

2) 세부 교육목표

• (1) 대장 내시경에 관한 기초 지식을 습득한다.
  • ① 대장 내시경 제원을 알고 기구 오작동 시 대처 방법을 숙지한다.
  • ② 대장 정결법의 종류, 원리, 방법, 평가 및 장단점, 금기증을 이해한다.
  • ③ 대장 내시경 삽입 및 단축 방법과 원리를 이해한다.
  • ④ 병변 관찰과 영상 기록에 대한 원칙을 이해한다.
  • ⑤ 예방적 항생제가 필요한 경우를 안다.
  • ⑥ 선종 발견율을 50세 이상 평균 위험군에서 여자는 20%, 남자는 30% 이상 유지하도록 권고한다.₁₄
  • ⑦ 대장 절제술이나 장루술을 받지 않은 경우 대장 내시경 회수 시간을 6분 이상으로 유지하도록 한다.
  • ⑧ 협착이 없고 장정결이 양호한 상태에서 맹장삽입 성공률을 90% 이상으로 유지하도록 한다.
  • ⑨ 환자별로 선별 대장 내시경 및 감시 대장 내시경의 시행 간격을 이해하고 숙지한다.
• (2) 진단 대장 내시경
  • ① 대장암
    • 가. 대장암의 전구병변 및 고위험 인자를 안다.
    • 나. 대장암의 선별검사 및 추적검사의 원칙을 숙지한다.
    • 다. 대장암의 임상양상, 병기와 치료원칙에 대해 이해한다.
    • 라. 대장암의 수술원칙과 예후, 수술 후 추적검사에 대해 알아야 한다.
    • 마. 내시경을 이용한 대장암의 고식적 치료에 대해 이해한다.
    • 바. 조기 대장암과 진행성 대장암의 형태에 따른 분류법을 이해한다.
    • 사. 측면 발육성 종양의 정의 분류 및 임상 특성을 이해한다.
    • 아. 영상강조내시경과 확대내시경에서 대장 소구의 변화를 분류하고 임상 특성을 이해한다.₁₅
    • 자. 전이성 대장암, 주위장기로부터 침윤암, 림프종, 유암종의 내시경 소견을 숙지한다.
  • ② 용종성 질환
    • 가. 용종성 질환의 병리학 및 내시경 분류와 치료원칙에 대해 이해한다.
    • 나. 선종성 용종의 크기에 따른 악성화 빈도를 알아야 한다.
    • 다. 용종증을 분류하고 임상양상을 분류할 수 있어야 한다.
    • 라. 가족성 선종성 용종증의 유전적 이상, 임상양상, 내시경 소견, 추적검사 및 치료원칙에 대해 숙지한다.
  • ③ 만성 염증성 장질환
    • 가. 만성 염증성 장질환의 종류와 정의를 이해한다.
    • 나. 궤양성 대장염과 크론병의 병태 생리, 임상 양상, 합병증, 치료 방법에 대해 숙지한다.
    • 다. 궤양성 대장염의 병기에 따른 내시경 소견을 이해하고 활동도를 분류할 수 있어야 한다.
    • 라. 크론병의 내시경 소견과 다른 질환과의 감별점을 알아야 한다.
    • 마. 크론병의 활동도를 알고 측정할 수 있어야 한다.
    • 바. 염증성 장질환에 사용하는 약제의 종류와 적응증, 금기증을 이해한다.
    • 사. 궤양성 대장염과 크론병의 수술 적응증을 숙지한다.
    • 아. 궤양성 대장염과 크론병에서 암의 위험성과 감시 원칙을 이해한다.
    • 자. 베체트 장염의 정의, 병리 소견, 임상 양상 및 내시경 소견을 이해한다.
  • ④ 혈관성 질환
    • 가. 허혈성 장질환의 임상양상, 호발부위, 내시경 소견을 숙지한다.
    • 나. 허혈성 장질환의 진단방법과 치료 원칙을 알아야 한다.
    • 다. 대장의 혈관이형성의 임상양상, 내시경 소견 및 치료법을 이해한다.
  • ⑤ 기타
    • 가. 아메바성 장염, 위막성 장염 및 기타 감염성 장염의 내시경 소견과 치료방법을 이해한다.
    • 나. 방사선 장염의 내시경 소견과 치료 방법을 숙지한다.
    • 다. 직장궤양의 내시경 소견과 치료 방법을 숙지한다.
    • 라. 치핵, 치루의 내시경소견과 치료 방법을 숙지한다.
    • 마. 대장게실 및 관련질환에 대한 내시경소견과 치료 원칙을 숙지한다.
    • 바. 대장 병변의 내시경 표식법을 이해한다.₁₆
• (3) 치료 대장 내시경
  • ① 대장 내시경 지혈술
    • 가. 소화관 출혈 환자에서 일반 처치에 대해 알아야 한다.
    • 나. 하부 소화관 출혈의 원인 질환과 위험요인 및 호발 부위를 이해한다.
    • 다. 각 내시경 지혈술의 특성과 장단점을 이해한다.
    • 라. 응급내시경 지혈술의 적응증 여부를 판단하고 내시경 치료법의 종류와 특성을 숙지한다.
    • 마. 출혈 원인 질환의 임상 특성을 알고 효과적인 내시경 치료법을 선택할 수 있어야 한다.
  • ② 용종절제술
    • 가. 용종제거술이 필요한 적응증을 안다.
    • 나. 용종절제술에 사용되는 기구들의 종류와 사용법을 숙지한다.
    • 다. 용종절제술의 시술 전 처치와 준비과정을 이해한다.
    • 라. 용종절제술의 합병증과 부작용에 대해 알고 대처할 수 있어야 한다.
    • 마. 용종절제술 후의 관리 및 추적방법에 대해 숙지한다.
    • 바. 용종절제술을 지도전문의 감독하에 10회 이상 시술하고 단독 시술을 10회 이상 시술한다.
  • ③ 점막 절제술, 점막하 박리술
    • 가. 대장 병변에서 점막 절제술과 점막하 박리술 치료의 적응증을 이해한다.
    • 나. 점막 절제술과 점막하 박리술의 준비과정, 사용되는 기구 및 시술과정에 대해 숙지한다.
    • 다. 점막 절제술과 점막하 박리술의 합병증과 위험요인 및 대처 방법에 대해 이해한다.
    • 라. 점막 절제술과 점막하 박리술의 장단점과 적응증을 이해한다.
    • 마. 절제 검체의 병리판독소견을 해석하고 이해한다.
  • ④ 대장 인공관 삽입술
    • 가. 인공관 삽입술 치료의 적응증을 숙지한다.
    • 나. 인공관 삽입술의 준비과정, 사용되는 기구 및 시술과정에 대해 이해한다.
    • 다. 인공관의 종류와 각각의 장단점을 이해한다.
    • 라. 인공관 삽입술 후 발생할 수 있는 합병증과 위험요인 및 대처방법에 대해 알아야 한다.

4. 췌담도 내시경 수련목표(권장 사항)

여러 영상 검사의 발달로 진단 목적의 췌담도 내시경은 감소하는 추세이지만, 통상 진단 또는 치료 목적의 췌담도 내시경 시술은 고난이도의 시술로 적지 않은 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 췌담도 내시경을 능숙하게 시술하기 위해서는 오랜 기간 동안 충분한 경험이 필요하다.17 미국 소화기내시경학회에서는 정규 소화기내시경 수련 프로그램을 최소 18개월 이수한 의사들에 한해 추가적으로 췌담도 내시경에 대한 수련을 시작하도록 권유하고 있다.8,18,19 영국에서도 비슷한 이유로 일부 교육이 가능한 수련의에게만 추가적인 췌담도 내시경 수련을 권유하고 있다.20 우리나라에서도 충분한 증례 경험을 통한 양질의 췌담도 내시경 수련을 위해서는 1년 간의 소화기내시경 수련을 마친 후 췌담도 내시경 전문의가 되고자 하는 소수의 전임의에 한해 집중된 수련이 필요하다. 따라서 대한소화기내시경학회에서 제정한 소화기내시경 세부전문의 수련지침에서 췌담도 내시경에 대한 수련은 필수사항이 아니고, 권장사항으로 규정하고 있으며, 소화기내시경 세부전문의 수련과정 첫 해에는 췌담도 내시경 시술을 참관함으로써 췌담도 내시경 술기 및 일반적인 췌담도 질환에 대한 지식을 습득하고, 췌담도 분야를 전공하고자 하는 전임의들에 한해 2년 차 때부터 본격적으로 췌담도 내시경에 대한 수련을 시작할 것을 권유한다.1 시술을 습득하는 과정 동안 전임의의 시술은 반드시 숙달된 지도 전문의에 의해 감독을 받아야 하며 시술에 필요한 술기를 습득할 수 있도록 전임의와 지도 전문의 사이에 교류가 원활히 이루어져야 한다. 대한소화기내시경학회에서는 2011년에 췌담도 내시경에 대한 수련목표와 수련 가이드라인이 제시되었으며 2017년도에 대한췌담도학회에서 보다 상세한 가이드라인이 소개되어, 향후 이 기준에 대한 활발한 논의가 필요하다.

1) 교육목표

2006년에 발표된 미국 소화기내시경학회 가이드라인에서는 선택적 삽관 성공률 80∼90% 이상, 췌담도내시경 시술 180예 이상(치료 시술이 반 이상) 경험하는 것을 권고하였으나,19 가장 최근의 발표에서는 최소 200 예의 시술 경험 중 최소 80예의 유두괄약근절개술, 최소 60예의 담관배액관 삽입 경험이 필요하고, 90%의 선택적 삽관 성공률을 권고하고 있다.21 영국의 경우에도 수련 1년의 기간 동안 180예 이상의 시술 경험 및 90%의 선택적 삽관 성공률을 권유하고 있지만,22 진단보다는 치료 중심으로 췌담도 내시경이 변화하고 있고 이에 따른 성공률의 정의의 어려움 등으로 단순한 내시경 경험의 수보다는 각 술기의 습득 정도로 평가하는 것이 거론되고 있다. 2017년도에 대한췌담도학회에서는 전임의를 위한 내시경역행담췌관조영술 교육 가이드라인을 발표하였는데, 규정된 시술을 경험했다 하더라도 단계별로 소개된 시술의 경험 여부, 시술 숙련도, 개개인의 편차 그리고 시술 성공률에 따라 시술 수행 능력이 많이 다를 수 있기 때문에 최소한의 시술 건수를 구체적으로 규정하지는 않았고, 대신 80% 이상의 선택 삽관 성공률과 85% 이상의 총담관결석 제거 성공률을 권고하고 있다.₂₃

2) 세부 교육목표

• (1) 췌담도 내시경에 관한 기초적 지식을 습득한다.
  • ① 췌담도 내시경을 시행하기 전에 상부위장관 내시경의 기본적인 수기를 숙지한다.
  • ② 담관 및 췌장의 전반적인 해부학적 지식 및 흔한 해부학적 변이에 대한 지식을 갖추어야 한다.
  • ③ 측시형 십이지장 내시경의 제원에 대해 이해하고, 기구 오작동 시 대처방법을 숙지한다.
  • ④ 췌담도 내시경 시술의 적응증, 금기증과 시술 후 발생할 수 있는 합병증 및 이에 대한 대처법을 숙지한다.
  • ⑤ 유두부를 관찰하기 위한 밀기법과 당김법을 숙지한다.
  • ⑥ 십이지장경의 유두부까지 삽입 방법에 대해 잘 알고 있어야 한다.
  • ⑦ 병변 관찰과 영상 기록에 대한 원칙을 이해한다.
• (2) 진단 췌담도 내시경
  • ① 담도 질환
    • 가. 정상 담도의 구조와 변형에 대해 이해한다.
    • 나. 담도 결석 진단법을 숙지한다.
    • 다. 담도의 양성 협착과 악성 협착의 특징적 소견을 이해한다.
    • 라. 담관 낭종의 영상 소견의 특징과 그 분류법을 이해한다.
    • 마. Klatskin tumor의 영상 소견에 따라 분류한다.
    • 바. 경화성담관염, 담즙 경화증의 특징적인 소견을 숙지한다.
  • ② 췌장 질환
    • 가. 만성 췌장염을 진단하고 영상 소견에 따라 중증도를 분류한다.
    • 나. 췌장암의 영상 소견의 특징을 이해하고, 만성 췌장염과 감별법을 숙지한다.
    • 다. 낭종성 췌장질환의 영상 소견의 특징을 이해하고 구분한다.
    • 라. 분할췌의 특징적인 영상 소견을 이해한다.
    • 마. 췌담관 합류이상을 진단하고 그 분류법에 대해 이해한다.
• (3) 치료 췌담도 내시경
  • ① 유두 괄약근 절개술
    • 가. 유두 괄약근 절개술의 적응증을 이해한다.
    • 나. 위험 인자를 숙지하고 이에 대한 대응 방법을 숙지한다.
    • 다. 유두 괄약근 절개술의 방법을 숙지한다.
    • 라. 유두 예비 절개술의 술기를 이해한다.
    • 마. 유두 괄약근 절개술의 합병증을 이해하고, 이에 대한 처치법을 숙지한다.
  • ② 담석 제거술
    • 가. 담석 제거술의 적응증 및 합병증과 그에 대한 처치 방법을 숙지한다.
    • 나. 담석 제거술에 사용되는 기구의 종류와 특징에 대해 이해하고, 상황에 따라 적절한 기구를 선택한다.
    • 다. 일반적인 담석 제거술의 술기를 숙지한다.
    • 라. 감돈 결석의 위험인자와 감돈 결석의 발생시 응급 처치를 숙지한다.
    • 마. 기계 쇄석술의 적응증에 대해 이해한다.
    • 바. 기계 쇄석술에 사용되는 기구 및 사용법을 숙지한다.
  • ③ 담관 확장술
    • 가. 유두부 및 담관 확장술의 적응증을 이해한다.
    • 나. 담관 확장술에 사용되는 기구의 종류 및 사용법을 숙지한다.
    • 다. 담관 확장술의 술기 과정을 숙지한다.
    • 라. 담관 확장술의 합병증 및 응급 처치를 숙지한다.
  • ④ 담도 배액술
    • 가. 담도 배액술의 적응증을 이해한다.
    • 나. 담도 배액술의 종류를 이해하고, 적응증에 따른 적절한 방법을 숙지한다.
    • 다. 담도 배액술에 사용되는 기구 및 사용방법을 이해한다.
    • 라. 담도 배액술의 합병증 및 이에 대한 처치 방법을 숙지한다.
  • ⑤ 가성 낭종 배액술
    • 가. 가성 낭종의 원인과 자연 경과에 대해 이해한다.
    • 나. 낭종 배액술의 적응증 및 금기증을 숙지한다.
    • 다. 낭종 배액술에 있어 초음파내시경의 역할을 숙지한다.
    • 라. 낭종 배액술의 종류와 시술 과정을 이해하고, 적응증에 따른 적절한 방법을 선택한다.
    • 마. 낭종 배액술에 사용되는 기구에 대한 지식을 습득한다.
    • 바. 낭종 배액술의 합병증 및 이에 대한 처치법을 숙지한다.

5. 초음파내시경 수련목표(권장 사항)

초음파내시경이 도입된 후 발전을 거듭하여 현재 위장관 및 주위 장기의 병변에 대한 진단과 치료에 있어서 그 비중이 점점 커지고 있다. 그러나 초음파내시경을 시술할 수 있는 병원 및 시설은 한정되어 있고 내시경의가 술기에 능숙하게 되기까지는 많은 시간과 노력이 필요하기 때문에 1년간의 소화기내시경 세부전문의 수련 과정에서 필수적 수련 과정으로 포함되어 있지 않다. 미국 소화기내시경학회에서도 초음파내시경에 대한 수련은 최소 18개월에서 24개월의 기본적인 내시경 수련을 받은 후에 시행하도록 되어 있다.24,25 따라서 현재 국내에서 시행되고 있는 소화기내시경 세부전문의 수련 과정에서 이와 같은 고급술기를 습득하기에는 현실적으로 어려움이 있으나, 소화기내시경 세부전문의로서 기본적인 시술에 대한 지식 및 이해는 필요하다. 이에 내시경 검사 및 치료내시경을 이해하기 위한 기본적인 지식과 개념 정립이란 측면에서 초음파내시경 수련에 대해 다음과 같이 권고하고자 한다.

1) 교육목표

• (1) 초음파내시경은 위/대장 내시경과 구조적으로 다르다는 것을 충분히 인지하여 삽입시에 주의한다.
• (2) 도플러 영상, 주파수와 침투 깊이의 관계 등에 대한 기본적인 초음파내시경 관련 지식을 숙지한다.
• (3) 초음파내시경의 종류를 알고 각각의 특성을 이해하고 적절한 초음파내시경을 선택할 수 있다.
• (4) 초음파내시경의 적응증과 금기증을 숙지한다.
• (5) 다른 종류의 초음파내시경으로 얻은 영상을 통해 위장관과 주위 장기에 대한 해부학 구조를 이해하고, 정상과 변이 및 병변을 감별할 수 있다.

2) 세부 교육목표

• (1) 위장관 악성 종양의 병기 설정
  • ① 종양의 침윤 정도를 구분한다.
  • ② 림프절 전이 여부 소견을 이해한다.
  • ③ 타 장기와의 구별 및 침습 여부를 파악한다.
• (2) 위장관 점막하 종양에 대한 평가
  • ① 종양이 기원하는 위장관 벽의 위치를 파악한다.
  • ② 에코 정도, 크기, 변연 상황, 동질성 여부 등을 통해 다양한 점막하 병변을 감별한다.
• (3) 췌담도 질환에 대한 평가
  • ① 여러 종류의 췌장 낭종을 감별한다.
  • ② 종양의 주변 장기 침범 및 정도를 파악하고 이와 연관된 소견을 이해한다.
  • ③ 담도와 담낭의 담석과 용종 또는 종양을 감별한다.
  • ④ 초음파내시경으로 시행될 수 있는 다양한 시술을 숙지한다. (초음파내시경 유도하 세침흡인술, 복강신경총 박리술, 가성 낭종 배액술, 괴사조직 제거술, 종양 국소 치료 등)
  • ⑤ 초음파내시경 시술의 적응증, 금기증, 그리고 합병증을 이해한다.

6. 질관리 및 소독(필수 사항)

소화기내시경 시술은 시술자의 능력 뿐만 아니라 질관리와 내시경 기기와 관련된 환경에 따라 검사 결과가 달라질 수 있으므로, 효율적인 검사를 위해서는 내시경 질관리와 소독 지침을 준수하여야 한다._26,27 특히 수련을 제대로 받지 않은 시술자의 내시경 수기에서 검사의 완결성이 떨어짐이 잘 알려져 있다. 국내에서는 2009년 내시경 질관리 평가 프로그램이 마련되었으며, 지속적 질관리와 내시경 의사의 인식은 내시경 검사의 효율성을 증가시킨다.28 소화기내시경에 대한 피교육자는 질관리의 필요성과 중요성을 인지하고 질향상을 위해 힘써야 하고 스스로의 진료에 적용하고 알려진 지표를 이용하여 스스로 질평가를 시행하고 문제점을 발견하고 개선하여 소화기 내시경 검사의 질적 발전을 위해 노력해야 한다._29-31
내시경 관련 기기에 대한 소독은 철저히 시행해야 하고 내시경을 다루는 사람은 대한소화기내시경학회 지침에 따른 소독 지침과 방법을 충분히 이해하고 실제 시행할 수 있고 타인을 교육시킬 수 있어야 한다.₂₇ 내시경 기기의 소독 과정은 세척-소독-헹굼-건조 각 과정에 맞는 올바른 수기를 시행할 수 있고 부속 기구의 소독에도 능통해야 한다._32-34 또한 내시경 시술자는 소독 지침을 숙지하고 준수하는 수동적 자세에서 벗어나 각 검사실에 맞는 적절한 질관리 활동을 통해 내시경 검사의 질 향상을 위해 능동적으로 참여하고 노력해야 한다.₃₅

7. 수련의 평가 방법

소화기내시경 세부 전문과정 수련의는 객관적 평가로 소화기내시경 교육지도자 감독하에 시행된 시술의 시행 횟수가 대한소화기내시경학회에서 권유하는 최소한을 만족하면서, 수련 자가평가서에 정의된 각 부분별 내시경에 관한 기초 지식 및 술기를 충족해야 하며, 대한소화기내시경학회에서 시행하는 소화기내시경 세부전문의 자격인정시험을 통과할 수 있는 전문성을 갖추어야 한다. 각 수련 병원에서는 교육지도자에 의한 술기 시행 능력에 대한 직접 관찰, 각 수련 병원의 교육 관계자에 의한 전반적 평가, 증례 기반 토의 등에 의해 이루어질 수 있다.

결론

최근 새로운 내시경 진단 및 치료법의 발달과 조기 검진에 대한 일반인들의 관심이 증가함에 따라 모든 소화기 영역의 내시경 시술이 증가하고 있다. 대한소화기내시경학회에서는 소화기내시경 검사의 질적 향상을 위해 노력하고 있으며, 안전하고 정확한 내시경 검사와 치료를 위해 내시경 전임의 과정에서 알아야 할 최소한의 교육 목표와 가이드라인을 제정하였다.
상부위장관 및 대장 내시경에 대한 교육 목표와 가이드라인은 필수 사항에 해당하고, 췌담도 및 초음파내시경에 대한 항목은 각 병원의 실정이 다르기 때문에 선택항목으로 생각한다. 향후 새로운 내시경 기술의 도입과 내시경 기기의 발전에 따라 교육의 목표는 수정 보완되어야 할 것이다.

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교육수련위원회

2016-2017 대한소화기내시경학회 교육수련 위원회

• 위원장 : 문정섭(인제대학교 의과대학)
• 간사 : 송호준(울산대학교 의과대학)
• 서지현(경상대학교 의학전문대학원 소아청소년과), 이범재(고려대학교 의과대학) : 진정내시경
• 김경오(가천대학교 의과대학), 신성관(연세대학교 의과대학) : 상부위장관 내시경
• 문희석(충남대학교 의과대학), 이상헌(인제대학교 의과대학) : 대장 내시경
• 최은광(제주대학교 의과대학) : 췌담도 내시경
• 현종진(고려대학교 의과대학) : 초음파내시경
• 송호준(울산대학교 의과대학) : 질관리 및 소독