별지  제 7 호

소화기내시경 세부전문의 자격갱신 연장 사유서

【해외 장기체류(연수)하신 분께만 해당됩니다.】

접수번호
성명	한글		영문			생년월일	성별
의사면허번호				전공과
				전문의번호
소화기내시경 세부전문의	인정번호				핸드폰번호
	최종갱신 연도				E-mail
근무병원	병원명				직 위
	주소
연 장 사 유
기 간	사 유							비 고
해외장기체류를 증명할 수 있는 서류를 1부씩 첨부할 것. 상기 기재사항은 사실과 틀림이 없음 년 월 일 성명 (인) 대한소화기내시경학회 이사장 귀하

별지  제 8 호

소화기내시경 세부전문의 자격갱신 신청서

접수번호
성명	한글			영문					사 진 (반명함판) 3cm x 4cm
의사면허번호				생년월일		성별
전공과				전문의번호
소화기내시경 세부전문의	인정번호
	최종갱신 연도
자택전화				E-mail					우편물 수령 선택
근무처전화				핸드폰번호					자택 ( ), 근무처 ( )
자택주소
근무처주소
소화기 내시경 세부 전문의 실무 경력	직급	근 무 기 간					근 무 병 원
상기 본인은 소화기내시경 세부전문의 자격갱신 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 소화기내시경 세부전문의 자격갱신 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성명 (인) 대한소화기내시경학회 이사장 귀하

별지  제 9 호

소화기내시경 세부전문의 자격회복 신청서

접수번호
성명	한글		영문					사 진 (반명함판) 3cm x 4cm
의사면허번호			생년월일		성별
전공과			전문의번호
소화기내시경 세부전문의	인정번호
	최종갱신 연도
자택전화			E-mail					우편물 수령 선택
근무처전화			핸드폰번호					자택 ( ), 근무처 ( )
자택주소
근무처주소
소화기 내시경 세부 전문의 실무 경력	직급	근 무 기 간				근 무 병 원
상기 본인은 소화기내시경 세부전문의 자격회복 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 소화기내시경 세부전문의 자격회복 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성명 (인) 대한소화기내시경학회 이사장 귀하