별지  제 5 호

소화기내시경 세부전문의 자격인정 응시원서

접수번호		수험번호
성명	한글	영문				사 진 (반명함판) 3cm x 4cm
의사면허 번호		주민등록번호
전문의 자격	전공과	전문의번호		전문의면허 취득일
자택전화		E-mail				우편물 수령 선택
근무처전화		핸드폰번호				자택 ( ), 근무처 ( )
자택주소
근무처주소	`
소화기 내시경 수련 경력	수 련 기 간	연 한			수 련 병 원	교육지도자 성명
실무 경력	근 무 기 간	근 무 처				직 위
상기 본인은 소화기내시경 세부전문의 자격인정 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 합격의 무효 또는 소화기내시경 세부전문의 자격 인정 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성명 (인) 대한소화기내시경학회 이사장 귀하

별지  제 6 호

제       호

소화기내시경 수련의 수련증명서

성 명 :                       생년월일 :           년       월       일

의사 면허번호 :

전문의 면허번호 :

수련기간 :         년       월      일부터          년       월       일까지

위 자는 본 병원에서 소정의 소화기내시경 수련의

과정을 수련하였음을 증명함

년        월       일

병 원 명 :

병 원 장 :                    (직인)

별지  제 7 호

연수점수 기록지(신규)

제출자 성명 :                   (인)                   전문의번호 :

1. 연수강좌(세미나)

개최 일시	연수교육 제목	장소	점수

2. 학술대회

개최 일시	학술대회명	장소	점수

§ 연수점수 기록지는 학회 홈페이지 -> "마이페이지->나의학회활동"에서 출력하여 첨부하시기 바랍니다.

별지  제 7 호

연수점수 기록지(갱신)

제출자 성명 :                (인)       전문과목 :	전문의번호 :

소화기내시경 세부전문의 인정번호 :

1. 연수강좌(세미나)

개최 일시	연수교육명	본회(1) 지회(2)	장 소	점수
총 점

2. 학술대회

개최 일시	학술대회명	본회(1) 지회(2)	장 소	점수
총 점

3. 논문 (사본 첨부)

저 자	논 문 제 목	분 류	발표학술지	점수
총 점

§ 연수점수 기록지는 학회 홈페이지 → “마이페이지->나의 학회활동”에서 출력하여 첨부하시기 바랍니다.

§ 점수부족으로 논문 점수를 기재 시에만 상기 3번에 기재하신 후 홈페이지에서 출력하신 연수점수 기록지와 함께 제출하시기 바랍니다.